Traumatismo vascular es la lesión de un vaso sanguíneo

Se manifiesta de dos formas:

– con hemorragia

– con isquemia

El trauma vascular se traduce en sangrado excesivo o en la ausencia de éste.

• Los médicos de urgencias juegan un papel muy importante el diagnostico inicial y tratamiento para salvar una extremidad comprometida.
• El diagnóstico y tratamiento tardío pueden resultar en una isquemia irreversible y pérdida de la extremidad.

La incidencia del trauma vascular ha aumentado paralelamente con el progreso de la humanidad.

• Las guerras nos han enseñado mucho en el manejo de las lesiones vasculares.

Primera guerra mundial: morían

Segunda guerra mundial: Amputación del 50 %

Guerra de Vietnam. Amputación del 13 %

La hemorragia es la primera consecuencia del trauma vascular, ésta puede ser fácilmente identificable por sangrado visible, o encontrarse contenida, siendo esto último clásico en tórax, abdomen y pelvis.

La isquemia se presenta a consecuencia de una interrupción súbita del flujo sanguíneo hacia las extremidades u órganos, resultando el aporte de oxígeno insuficiente, dando paso a la instalación de metabolismo anaeróbico en el territorio afectado.

CLASIFICACIÓN

• HERIDAS PENETRANTES

–  Laceración

–  Transección

–  Perforación

–  Fístula arterio- venosa

–  Aneurismas falsos

• HERIDAS NO PENETRANTES

– Espasmo segmentario

– Lesión de la íntima

• LESIONES IATROGÉNICAS

CUADRO CLÍNICO

Hemorragia: Es la forma clásica de presentación de las lesiones vasculares. Se asocia con shock en el 50% de los casos.

Hematoma: Si la herida vascular comunica con el exterior, se produce el sangrado; si no lo hace, la sangre se acumula en los tejidos vecinos formando un hematoma que puede continuar creciendo en forma notoria o puede ser bloqueado por los tejidos sin adquirir mayores proporciones.   PONER FOTO DE HEMATOMA

Soplo: Ocasionalmente puede auscultarse un soplo sobre la zona de la lesión. Es la manifestación de turbulencia como consecuencia del daño vascular. Cuando es continuo se debe presumir la presencia de una fístula arterio-venosa.

Edema: El desarrollo de edema severo de una extremidad inmediatamente después de ocurrida la lesión debe hacer sospechar herida venosa.

Fracturas y luxaciones: Causas muy frecuentes de trauma vascular son las fracturas o luxaciones de las extremidades.

Lesiones nerviosas asociadas: cuando existe una lesión en terreno vascular sin signos de compromiso circulatorio, pero con evidencia de lesión del nervio que acompaña los vasos, las posibilidades de lesión vascular son muy altas por la estrecha vecindad de ambas estructuras.

Síndrome de compartimiento: La extremidad aumenta de volumen por el edema, pudiendo aparecer eritema sobre el compartimiento comprometido. A medida que progresa el cuadro hay desaparición de los pulsos, pérdida de la motilidad y alteraciones sensitivas (hipoestesia o anestesia) que típicamente son en guante o en bota.

Lesiones tardías: Se producen por lesiones arteriales que no son tratadas en el momento de la lesión y que evolucionan hasta producir síntomas en un período de tiempo variable.

• Fistulas arteriovenosas
• seudoaneurismas

DIAGOSTICO

• HISTORIA CLINICA
• SIGNOS VITALES
• BUSCAR LAS 5 “P”
  1-PULSOS AUSENTES
  2- PALIDEZ
  3- PARESTESIA
  4- PARALISIS
  5- PAIN (DOLOR)
• LESION NEUROLOGICA

SIGNOS DUROS

Indicación de explorar

SANGRADO PULSATIL

HEMATOMA EXPANSIVO

TRILL PALPABLE

SOPLO AUDIBLE

ISQUEMIA (LAS 5 P)

SIGNOS BLANDOS

Indicación de investigar

HISTORIA DE SANGRADO

HERIDA EN ZONA VASCULAR

PULSO DEBIL

DISMINUCION INDICE T/B

ONDA DE PULSO ANORMAL

DEFICIT NERVIOSO PERIFERICO

LUXACION DE RODILLA

Hay que hacer el diagnóstico de las lesiones asociadas: óseas, nerviosas, viscerales y venosas.

Conocer si previamente ha recibido vacunación antitetánica.

METODOS DIAGNOSTICOS

DOPPLER

INDICE T/B
PLETISMOGRAFIA

DUPPLEX SCANNING COLOR

TAC (LESIONES ASOCIADAS)

ARTERIOGRAFIA

Sospecha sin evidencia de isquemia

Evidencia de isquemia, lesiones múltiples

Puede producir complicaciones

Delimita la lesión vascular, y solo esta indicada en pacientes estables.

TRATAMIENTO: CONTROLAR LA HEMORRAGIA

La hemorragia, en la mayoría de las circunstancias puede detenerse con la simple compresión digital, por medio de gasas y compresas.

No se recomienda el uso de torniquetes

Nunca se deben aplicar a ciegas pinzas hemostáticas

Si el sangrado ha llevado al paciente ha estado de shock, iniciar maniobras de resucitación (líquidos parenterales, administración de sangre.

Si el shock es por lesiones abdominales o torácicas asociadas, se maneja prioritariamente la insuficiencia circulatoria haciendo maniobras agresivas para revertir el shock. Una vez recuperado el paciente, se hace evaluación del problema vascular. Si no se recupera, se debe llevar a cirugía

RECUPERAR EL ESTADO CIRCULATORIO

Deben utilizarse las medidas protocolarias de resucitación.

Es necesario enfatizar en la utilización de cristaloides, la medición de parámetros hemodinámicos y el seguimiento continuo de los pacientes.

Una vez estabilizado el paciente se deben iniciar antibióticos

MINIMIZAR EL TIEMPO DE ISQUEMIA

El reparo arterial debe intentarse en toda circunstancia a menos que se presente signos obvios de isquemia irreversible.

Las primeras seis a ocho horas de isquemia constituyen el “tiempo de oro” para el reparo arterial.

MANEJO DE LAS FRACTURAS

SI SE PRESENTAN FRACTURAS ASOCIADAS A TRAUMA VASCULAR, DEBE INMOVILIZARSE RÁPIDAMENTE LA EXTREMIDAD CON UNA FÉRULA O CON ALMOHADAS PARA EVITAR MAYOR DAÑO NEUROVASCULAR.

Fasciotomía

Se debe hacer cuando aparezcan los primeros signos de síndrome de compartimiento, puesto que en doce horas se producen cambios isquémicos irreversibles

Hay situaciones en que se debe hacer en forma profiláctica. Sus indicaciones son:

Lesión simultánea de arteria y vena piplítea

Lesiones por aplastamiento de la extremidad

Lesiones extensas de tejidos blandos

Shock prolongado

Edema preoperatorio de la extremidad

Retardo de más de seis horas para hacer el reparo vascular

MANEJO QUIRURGICO

La reparación quirúrgica previo debridamiento del área afectada y anastomosis termino- terminal es la preferida y se debe una sutura sin tensión.

Si hay perdida de tejido mayor de 2 cm se debe utilizar injertos autógenos y evitar los prostéticos por posibilidad mayor de infección

MANEJO POST-QUIRURGICO

El compromiso distal de la extremidad debe monitorizarse las primeras 24 horas, con controles horarios

de pulsos, color, temperatura, llenado capilar. movilidad sensibilidad de la piel de la extremidad

No deben utilizarse vendajes circulares y debe controlarse de cerca la aparición de edema.

La extremidad debe mantenerse en posición de leve flexión.

Los movimientos musculares se inician precozmente y la deambulación tan pronto lo permiten las otras lesiones.

Los antibióticos iniciados en el preoperatorio deben mantenerse hasta completar el ciclo de tratamiento.